|
|
 مرض الإرتداد المعدي المريئي (حرقان المعدة)د. حسن حميدة - مستشار التغذية العلاجية - المانيا
|
(Gastroesophageal Reflux Disease)
د. حسن حميدة - مستشار التغذية العلاجية - المانيا
مقدمة:
المريء:
التركيب التشريحي للمريء:
المريء أو البلعوم هو عبارة عن أنبوب عضلي يصل بين الحلق والمعدة. ويتكون المريء من ثلاثة أجزاء، جزء ينسب للحلق (مريء حلقي)، وجزء ينسب للتجويف الصدري (مريء صدري)، وجزء ينسب للتجويف البطني (مريء بطني). ويبلغ الطول الكلي للمريء حوالي 25 سنتميترات. ويمر المريء طوليا بالصدر، مخترقا للحجاب الحاجز، لكي يرتبط مباشرة بالمعدة. ويتكون المريء تشريحيا من ثلاثة طبقات، تتمثل في طبقتين داخليتين تغطيان سطح المريء (طبقات مخاطية)، وطبقة عضلية، تتكون من عضلات طولية، وعضلات عرضية. والأنبوب المريئ في مروره من الفم إلي المعدة، مزود بثلاثة حلقات (صمامات) عضلية قوية. وتوجد الحلقة العضلية العليا للمريء في نقطة تلاقي الحلق والمريء، بينما توجد الحلقة الوسطي له في نقطة تشعب القصبة الهواية إلي الرئتين ونقطة تقوس الشريان الأورطي، أما الحلقة السفلي للمريء، فهي تأخذ مكانها في نقطة إلتقاء المريء بجدار المعدة.
وظائف المريء:
تتجسم مهمة الطبقات المخاطية الأثنين في كونها بطانة تعمل علي حماية المريء من أضرار الأغذية وملحقاتها، وتسهيل عملية إنزلاق ونقل الغذاء من الفم إلي المعدة، بينما تتمثل مهمة الطبقة العضلية بشكليها الطولي والعرضي، في فتح المريء وتضييقه علي التوالي بحركة حلزونية أو دودية، وبموجات إيقاعية إنقباضية وإنبساطية، لنقل الغذاء إلي تجويف المعدة. وكما ذكر سالفا أثناء مرور المريء من الفم إلي المعدة، توجد ثلاثة حلقات عضلية، تعمل كصمامات تتحكم في عدم رجوع الغذاء من المعدة إلي المريء، وتسهل في وظيفتها إنتقال الغذاء وفي وقت قياسي من الفم إلي التجويف المعدي. وعموما من أهم وظائف المريء بجانب نقل الغذاء من الفم إلي المعدة، أيضا إفراز مادة لعابية لزجة، تساعد علي نشاط وعمل الغشاء المخاطي الواقي فيه.
الأمراض التي تصيب المريء:
المريء كغيره من أعضاء الجسم المختلفة، معرض أيضا للأمراض والإضطرابات. ومن الأمراض التي تصيب المريء علي سبيل المثال: أمراض ميكروبية (بكتيرية، فيروسية أو فطرية المنشأ)، أمراض عضوية تتمثل في تغيير التركيب الوظيفي لأغشية المريء المخاطية أو العضلية، أو إصابته بالأورام السرطانية، أو أمراض ذات أساس وراثي تظهر مباشرة بعد الولادة، علي سبيل المثال، ضيق أو إتساع عضلة المريء، فشل حلقات المريء الصمامية في تأدية وظيفتها، مما يعني إرتداد الغذاء. ومن الأعراض الأساسية أو الأولية في أمراض المريء: صعوبة البلع، آلام الحلق، حرقان الصدر، آلام الصدر، آلام البطن، إرتداد الغذاء من المعدة إلي المريء أو الفم.
المعدة:
التركيب التشريحي للمعدة:
المعدة هي عبارة عن كيس عضلي يقع بين المريء والأمعاء الدقيقة. وهناك إختلافات في موقع وحجم وشكل المعدة، والتي تختلف من شخص لآخر، وذلك حسب التركيب العضوي لكل شخص، طول، وزن وعمر الشخص، وحجم الجسم ووضعه. وتأخذ المعدة موقعها في جسم الإنسان في الجزء العلوي من البطن، ممتدة إلي الجهة اليسري. وتلامس المعدة في موقعها كل من الأضلع، الرئة اليسري، الحجاب الحاجز والجزء الأيسر من الكبد. ويتراوح طول المعدة في الغالب ما بين 25 إلي 30 سنتميترات في حالة الإمتلاء المعتدل. ويمكن للمعدة الإحتواء علي ما يقدر بحوالي 1,5 لتر، وفي الحالات القصوي يمكن لجدار المعدة أن يتحمل ما يقدر بحوالي 2,5 لترات. ويمكث الغذاء في المعدة في المتوسط حوالي 2 إلي 4 ساعات. وجدار المعدة يتكون من ثلاثة طبقات من العضلات (طبقة طولية، وطبقة عرضية، وطبقة دائرية). وهذا التكوين الطبقي يتيح للمعدة آداء وظيفتها الهضمية، بحيث تقوم المعدة بعملية هضم الطعام وخلطه بالعصارات الهضمية، ومن ثم دفعه إلى أول جزء (الجزء القصير) من الأمعاء الدقيقة (الأثنى عشر)، لإكمال عمليي الهضم والإمتصاص لاحقا في الجزء الأطول من الأمعاء الدقيقة.
وظائف المعدة:
ومن وظائف المعدة: العملية الهضمية وتمهيد إمتصاص الغذاء في أجزاء القناة الهضمية المختلفة. وتحتوي المعدة علي أنزيمات هضمية كحامض المعدة، الذي يعمل علي حماية المعدة والجهاز الهضمي من الميكروبات الضارة وتنشيط عملية الهضم، بإفراز إنزيمات الهضم من خلايا غدد المعدة المختلفة. كما تفرز المعدة أيضا إنزيمي الببسين والرنين. وهذين الإنزيمين يعملان علي تبسيط بروتينات الغذاء، وإعدادها للهضم والإمتصاص الغذائي. وعلي وجه العموم تنحصر أهم وظائف المعدة في ثلاثة وظائف أساسية وهي:
وظيفة كيماوية: تعني بتعقم الغذاء المتناول بواسطة حامض الهيدروكلوريك المركز الذي يفرزه جدار المعدة. ويؤدي توفر هذا الحامض المركز إلي تعقيم وتطهير الغذاء من الميكروبات قبل البداية في هضمه. كما أنه يساعد في تنشيط إنزيمات المعدة، لأن من خاصية الإفرازات المعدية الهاضمة للغذاء، أنها لا تعمل إلا في وجود وسط حامضي.
وظيفة ميكانيكية: تعني بتبسيط الغذاء ومزجه بالعصارة الهضمية التي تفرزها المعدة، وذلك عن طريق حركات لا إرادية تتضمن عمليتي إنقباض و إنبساط عضلات المعدة. ومن هنا يأتي التركيب الطبقي المعقد للمعدة، سواء كان عضليا أو مخاطيا، لآداء الوظيفتين معا و في آن واحد.
وظيفة هضمية: هنا يأتي دور المعدة في تبسيط المواد النشوية والبروتينية، وكذلك المواد الدهنية (إن لم تكن دهون معقدة التركيب). وتعتبر المعدة من أوسع أجزاء القناة الهضمية، وبذلك بإمكان المعدة التمدد عضليا إلي حد كبير، لتستوعب كميات كبيرة من الغذاء، وبالإضافة إلي إفراز المعدة لحامض الهيدروكلوريك، تفرز خلايا الغدد المعدية المختلفة عدة إنزيمات هاضمة منها:
إنزيم الرنين: وهو يعمل على تخثر بروتينات اللبن، ووضع مكونان مكونات هذه البروتينات بعد الهضم الغير متكامل (هضم جزئي) في صور مبسطة، علي سبيل المثال تحويل البروتينات إلي ببتيدات (حسب النوع) أو أحماض أمينين مبسطة، يسهل إمتصاصها في الأمعاء الدقيقة لاحقا. وتساعد البروتينات الناتجة عن هذا التخثر علي إفراز إنزيم آخر هو إنزيم الببسين.
إنزيم الببسين: يعمل الببسين علي هضم البروتينات (اللحوم كمثال)، ويكون الهضم هنا أيضا هضما جزئيا، فيه تنشطر البروتينات بمساعدة هذا الإنزيم إلي مركبات أبسط تكوينا (ببتيدات، أحماض أمينية). وبعد ذلك تعمل الإنزيمات الموجودة في الأمعاء الدقيقة (بعد إنتقال الطعام المهضوم جزئيا إلي الأمعاء الدقيقة) على إتمام عملية الهضم والإمتصاص. ولإنزيم الببسين وظيفة أخري، وهي أنه يعمل كطبقة مخاطية مبطنة لجدار المعدة الداخلي، تمنع الإحتكاك بين الغذاء المتناول وبين أنسجة المعدة.
إنزيم الليبازي: وهو من الإنزيمات التي تعمل علي هضم الدهون. وهناك أيضا إنزيم ليبازي بنكرياسي المنشأ، يفرز من غدة البنكرياس، لكي يكمل عملية هضم الدهون الكلية وبصورة فعالة داخل الأمعاء الدقيقة.
الأمراض التي تصيب المعدة:
أما عن الأمراض التي تصيب المعدة، فهي كثيرة ويصعب حصرها في سطور قليلة. ولكن من أمراض المعدة علي سبيل المثال: أمراض حادة ذات صلة بالعدوي الميكروبية أو المواد السامة، والتي تكون نتائجها في الغالب: فقدان الشهية أو الإستفراغ أو الإسهال أو تشنجات جدار المعدة. بينما توجد عدة أمراض مزمنة تصيب المعدة. وتختلف هذه الأمراض في أعراضها وحدتها، وهذا حسب التاريخ المرضي للمصاب، علي سبيل المثال: التهاب جدار المعدة المزمن، قرحة المعدة، فتاق المعدة وسرطان المعدة.
تعريف الإرتداد المعدي المريئ:
يعرف مرض الإرتداد المعدي المريئ بأنه عملية الإسترجاع الجزئي لمحتوي المعدة بعد تناول الأغذية من مأكولات أو مشروبات. وينجم عن عملية الإسترجاع، شعور المصاب بطعم مر في الفم، ينتج هذا الطعم الغريب، وفقا لإختلاط الطعام بعصارة المعدة أو الحمض المعدي (حامض الهيدروكلوريك). ويعتبر الإرتداد المعدي المريئي، مرض مشترك، يتقاسم مكان حدوثه كل من المريء والمعدة علي السواء، ومن هنا يأتي الإسم: "الإرتداد المعدي المريئ". وللأرتداد المعدي المريئ أسماء أخري مثل: الإسترجاع المعدي المريئ، التدفق المعدي المريئ، وحرقان المعدة أو حرقان الصدر.
إحصائيات عن الإرتداد المعدي المريئ:
يعتبر الإرتداد المعدي المريئ من أكثر الأمراض شيوعا في العالم. وتقدر إحصائيات منظمة الصحة العالمية، نسبة المصابين بهذا المرض بين شعوب العالم، بحوالي 20 إلي 40%، هذا وفقا للتوزيع الإقليمي للمناطق. وتأتي نسبة الإصابة بهذا المرض في كل من الجنسين موزعة بالتساوي بين كل من الذكور والإناث. أما عن توزيع المرض وفقا للأعمار، فهو يحدث في كل فئات الإعمار (وحتي عند الأطفال الرضع). وعلي وجه العموم تزداد نسبة حدوث الإصابة بالإرتداد المعدي المريئي بصورة عامة في سن ما بعد الأربعين. وهنا فقط للتذكرة: إسترجاع الأطفال الرضع في أغلب الأحيان، ليس له علاقة بأمراض المريء الوراثية، بل علي العكس يعتبر الإسترجاع في مثل هذا العمر شيء عادي وضروري، فيما يختص بتطور بوظائف المعدة والمريء عند الأطفال الرضع.
أعراض الإرتداد المعدي المريئي:
الشعور بوجود طعم غريب (مرارة) في الحلق والفم: بسبب التركيز الحمضي لعصارة المعدة. السعال المتواصل، والذي يكون بسبب وصول كمية قليلة من حامض المعدة لجهاز التنفس. الأزيز التنفسي: المصاحب لعمليتي الشهيق والزفير. ظهور بحة في الحلق: والتي تأتي وفقا لتأثير الحامض المعدي علي أغشية الحلق الواقية. إلتهاب الحلق أو التهاب اللوز: يحدث في كثير من الحالات، بسبب وجود ميكروبات عالقة بجدار الحلق، بسبب محتويات الغذاء المسترجع، وهذا خصوصا عند إهمال جانب النظافة. صعوبة عملية البلع: بسبب ضيق المريء وتشنجات عضلاته، مما يؤدي إلي الشعور بحجز الغذاء خلف عظمة الصدر الأمامية (عظمة القص)، أو الشعور بالإختناق عند تناول الغذاء. تشنج العضلات المحيطة: خصوصا تشنج عضلات الحلق والصدر. تآكل الأسنان: هذا بسبب تركيز حامض المعدة، الذي يؤثر علي الأسنان. الأرق الليلي: هذا لعدم إرتياح المريض بسبب الإسترجاع أثناء النوم، وحوجته الملحة للتمشي آناء ساعات الليل المتأخرة. تقرح المريء: والذي ينتج بسبب التهاب أغشية المريء المبطنة وتآكلها، مما يسبب حدوث قرحة مريئية نازفة، تظهر كنزف دموي في كل من اللعاب أو القيء.
أسباب الإرتداد المعدي المريئ:
السبب الأساسي هو أن بعد تناول الغذاء، يمر الغذاء من الفم عبر المريئ إلي المعدة لبداية العملية الهضمية وتفكيك المحتويات الغذائية، حيث يخترق الغذاء في مرحلته الأخيرة، الصمام السفلي الفاصل بين المريء والمعدة (نقطة الفصل بين عمليتي تناول الغذاء وهضمه). ويوجد هذا الصمام السفلي في منطقة الحجاب الحاجز، الذي يفصل كعضلة قوية بين الصدر (القلب والرئتين) والبطن. وينغلق الصمام في العادة بتحكم بعد وصول الغذاء من الفم، عبر المريء إلي تجويف المعدة. ولكن في حالة ضعف هذا الصمام أو فشله في الإنغلاق، يرتد محتوي المعدة مرة أخري ومن دون حاجز قوي عبر المريئ إلي الفم.
النتائج المترتبة علي الإرتداد المعدي المريئ:
نسبة لإحتواء الغذاء المسترجع علي الحامض المعدي (حامض الهايدروكلوريك)، والذي تحتوي نسبته الهيدروجينية علي 1,0 إلي 1,5، يؤدي الإسترجاع المعدي المتواصل إلي تهيج الغشاء المبطن للمريء، ومن ثم التهابه إلي درجة صعوبة البلع، أو الضيق، أو التآكل والنزف. وهنا يجب التمييز بين حرقان المعدة العارض، الذي يزول في وقت لاحق، ومرض الإرتداد المعدي المريئي المتلاحق، والذي يطلق علي حالة الإرتداد المعدي المريئ المزمنة، والتي تكون نتيجتها الأولية التهاب الجدار المبطن للمريء.
وفي حالات الإرتداد المعدي المريئي المتطورة، قد تكون النتيجة السعال المزمن، الإختناق عند وصول المواد الهضمية من الفم إلي القصبة الهوائية أو إلي الرئتين، أو تسرطن الأغشية المبطنة للمريء، بسبب تأثير الحامض المعدي تركيبها التشريحي.
الأسباب المؤدية إلي الإرتداد المعدي المريئ:
التاريخ العائلي: من الدلائل المهمة علي الإصابة بمرض الإرتداد المعدي المريئ، وجود حالة أو حالات إصابة به في نطاق الأسرة، مثل الوالدين أوالأشقاء. وبذلك تتضاعف نسبة الإصابة بالمرض عند أفراد الأسرة.
مرحلة الحمل: ينتشر الإرتداد المعدي المريئ عند السيدات الحوامل، كظاهرة موقتة مصاحبة لفترة الحمل. من العوامل المؤدية لذلك: نمو الجنين، زيادة الضغط علي المعدة، وإفراز هرمون البروجسترون، الذي من وظائفه أيضا أن يعمل علي إرتخاء عضلات البطن، بما فيها عضلة الحجاب الحاجز، لإفساح مجال أوسع لنمو الجنين، مما يؤثر أيضا علي الصمامات العضلية في المعدة.
الوزن الزائد: ثبت إحصائيا بأن الأغلبية العظمي من مرضي الإرتداد المعدي المريئ، من الأشخاص ذوي الأوزان الزائدة. ويؤثر الوزن الزائد سلبيا علي وضعية كل من المعدة والحجاب الحاجز، بحيث يضغط الوزن الزائد علي الحجاب الحاجز وعلي المعدة معا.
نظام الحياة اليومي: من الأسباب التي تهيئ جو مناسب للأصابة بمرض الإرتداد المعدي المريئ المرتبطة بنظام الحياة اليومي كل من الآتي:
الأغذية الدسمة: تأتي في المقدمة الأغذية المحتوية علي كمية عالية من الدهون. والأغذية الدسمة تعمل علي تمديد فترة العملية الهضمية وتأخر تفريغ المعدة، وبه يتعثر هضم المواد الغذائية المتناولة. وهنا يجدر الذكر بأن معظم هذه الحالات، تنتج عن طريق تناول الأغذية الدسمة، خصوصا في ساعات متأخرة من الليل.
الكحوليات: يأتي تأثير المواد الكحولية علي الجسم، بما فيها الأغشية المبطنة للمريء وجدار المعدة، مبنيا علي التركيب الكيميائي لهذه المواد ونسبة الكحول فيها. وفي حالة مرض الإرتداد المعدي المريئي، تعمل الكحوليات بجانب إحجام الإنزيمات الهضمية عن آداء وظائفها بصورة متكاملة، أيضا علي إرتخاء عضلات المريء والمعدة والصمامات المسؤلة عن التحكم في حركة ومحتوي المعدة.
النيكوتين: يعمل النيكوتين المحتواه في السجائر علي التحكم في شهية المدخن، كما يعمل أيضا علي زيادة إفراز المعدة للحامض المعدي (حامض الهيدروكلوريك) بكمية كبيرة. وتتجسم خطورة النيكوتين في حدوث الإرتداد المعدي المريئ عند المدخنين وتطوره، أو تأزم وتفاقم حالة الإرتداد المعدي المريئي عند المصابين به مسبقا من فئة المدخنين.
الأزمة الربوية: يتسبب مرض الأزمة الربوية في نشؤ الإرتداد المعدي المريئي، وتعتبر الأسباب المؤدية إلي هذه الحالة المرتبطة بمرض الأزمة الربوية غير واضحة حتي الآن. ولكن من الإحتمالات الراجحة، هي أن كل من السعال والأزيز الناتجان عن الربو، يؤديان إلي إرتخاء الصمامات الفاصلة بين المريئ والمعدة. زيادة علي ذلك تغير ضغط الحجاب الحاجز علي المعدة بسبب تشنجات الرئتين والجهاز التنفسي.
زيادة الحامض المعدي: هناك حالة مرضية تعني بإفراز غدة البنكرياس لهرمون إنزيمي يسمي الجاسترين. ويعمل الجاسترين علي حث المعدة علي إفراز كميات كبيرة من الحامض المعدي. وتأتي هذه الحالة كواحدة من مضاعفات مرض نادر يعرف بمتلازمة زولينجر اليسون. وفي هذه الحالة المرضية النادرة الحدوث، يكون الإرتداد المعدي المريئي في الغالب، بجانب قرحتي الأثناء عشر والأمعاء الدقيقة، واحد من النتائج المصاحبة لمتلازمة زولينجر اليسون.
تأخر تفريغ المعدة: هناك كثير من الأسباب المؤدية إلي تأخر تفريغ المعدة، علي سبيل المثال وجود خلل وظيفي في أعصاب أو عضلات المعدة. وهناك أيضا عدة أسباب مرضية تؤدي إلي تأخر تفريغ المعدة، علي سبيل المثال: الإصابة بداء السكري أو قرحة المعدة:
السكري: يعد تأخر تفريغ المعدة عند مرضي السكري، من بين مضاعفات داء السكري المعروفة. وتظهر هذه الحالة في البداية كإضطراب هضمي بعد تناول الغذاء عند المريض، حيث يمكث الغذاء في المعدة فترة طويلة حتي يتم هضمه لاحقا. وتكون النتيجة في النهاية حدوث إرتجاع معدي مريئي. ويطلق علي الحالات المتقدمة من تأخر تفريغ المعدة "شلل المعدة".
قرحة المعدة: تؤثر قرحة المعدة سلبيا علي عملية تفريغ المعدة، خصوصا في حالة وجود القرحة قرب الصمام السفلي المتحكم في عدم رجوع المحتوي المعدي. وفي مثل هذه الحالة يمكث الغذاء فترة طويلة في المعدة، مما يؤدي إلي زيادة الحامض المعدي، والذي يرتد بدوره تلقائيا عبر المريء.
الفتق الحجابي: الفتق الحجابي (الحجاب الحاجز) أو الفتق الفوهي، هو عبارة عن نتوء الجزء العلوي من المعدة في التجويف الصدري علي الجانب الأيمن. وتنقسم أنواع الفتق الحجابي إلي ثلاثة أنواع (فتق ضيق ، فتق متوسط وفتق متسع). ويوضع في عين الإعتبار كل من النوعين الأخيرين (الفتق المتوسط والفتق المتسع)، في حدوث الإرتداد المعدي المريئي، أو زيادة الأعراض المرضية عند المصابين به.
تشخيص الإرتداد المعدي المريئي:
يبني تشخيص الإرتداد المعدي المريئ علي الفحص الطبي المتكامل، وفقا للتاريخ المرضي، التاريخ العائلي، إجراء منظار المعدة، فحص آداء المريء الوظيفي، فحص حركة المريء، قياس المريء، فحص قوة صمامات التحكم في كل من أجزاء المريء والمعدة علي السواء، قياس درجة حموضة المعدة، قياس كمية الإسترجاع، علاقة الأعراض المرضية بحالة الإسترجاع المقدمة للتشخيص، مقارنة الأعراض المرضية بإحتمال وجود أمراض أخري مشابهة، كأمراض الأثني عشر، الأمعاء الدقيقة، البنكرياس والمرارة.
علاج الإرتداد المعدي المريئي:
تغيير نمط الحياة اليومي:
يبني علاج الإرتداد المعدي المريئي المبسط علي تغيير نمط الحياة اليومي، فيما يختص بالإقلاع عن التدخين والكحوليات وتخفيض الوزن الزائد. ويلعب أيضا تنظيم الغذاء دورا أساسيا في التحكم في حدة المرض وعدم تفاقمه، علي سبيل المثال التقليل من الأغذية التي تزيد من وطأة الإرتداد المعدي المريئي (الدهون، المقليات، السكريات، البهارات، الحمضيات، الكافئين). كما ينصح للمصابين بتناول أكثر من ثلاثة وجبات يومية، مقسمة خلال اليوم، وبكميات معقولة، وتناول الوجبات في وقت كافي ومن دون إستعجال. ينصح أيضا بالحركة والتمشي بعد تناول الوجبات الغذائية، وعدم الإستلقاء مباشرة بعد تناول الوجبات الغذائية. كما ينصح بعدم تناول الغذاء في ساعات متأخرة من الليل. وعند الإستلقاء للنوم، ينصح بأخذ وسادة (مخدة) عالية، تساعد في تلافي الإسترجاع من المعدة للمريء أثناء ساعات الليل.
العلاج الطبي (الدوائي والجراحي):
أما العلاج الطبي للإرتداد المعدي المريئي، فهو يبني أولا علي العلاج الدوائي، والذي يعمل في أغلب الحالات علي تخفيض نسبة حموضة المعدة (مثبطات حامض الهيدروكلوريك). وهناك بعض الأدوية المتطورة، التي تعمل علي دعم وتقوية الصمامات العضلية الفاصلة بين المريء والمعدة. ومن الحلول الطبية المتاحة كحل ثاني للعلاج: يأتي العلاج الجراحي كحل أخير. وأثبتت الإحصائيات الجراحية (جراحة المعدة والمريء)، عن نجوع التدخل الجراحي عن طريق جراحة المناظير الحديثة. ويأتي هذا النوع من العلاج، كحل مثالي وإجراء طبي ضروري في المقدمة، خصوصا في الحالات المتطورة جدا للإرتداد المعدي المريئ. وفي أغلب العمليات يكون التنظير الجراحي بسيط، بفتحات صغيرة (أربعة فتحات علي جدار البطن). وبه تكون الفترة السريرية للمريض قصيرة والشفاء بعد العملية الجراحية عاجل. وينصح الجراحين بمراعاة عدم حمل الأشياء الثقيلة، لمدة تبلغ حوالي الستة أشهر بعد إجراء العملية الجراحية للمريض.
Homepage: http://www.nutritional-consultation-dr.humeida.com
E-Mail: [email protected]
حقوق الطباعة والنشر محفوظة للكاتب - مايو/ 2014
تحت الإعداد للطباعة والنشر
- كتيبات الصحة العامة للمرضي -
د. حسن حميدة
هنا فيلم توضيحي لحالة الإرتداد المعدي المريئي - د. سامي سالم
http://www.youtube.com/watch?v=bQasfqQmQy0
|
|
 
|
|
|
|
حسن حميدة
فيس بوك
تويتر
انستقرام
يوتيوب
بنتيريست